Le attività del servizio sanitario nazionale regionale dipendono da fattori che si possono così riassumere:

RISORSE      →     PROCESSI E PROCEDURE     →     RISULTATI

La sequenza è valida per ogni tipo di attività produttiva; nel caso nostro l’ obiettivo è la salute fisica e mentale dell’ anziano , realizzata  in ambienti sicuri per l’ utente-paziente, senza abusi e anche la buona qualità della vita vissuta senza disabilità.

Le RISORSE sono economiche (l’Italia spende circa 4000 dollari/persona/anno) e anche umane; le risorse economiche sono notoriamente limitate. Si deve assicurare la competenza specifica in campo geriatrico e gerontologico  del personale addetto alle cure e alla assistenza delle persona anziane.  Con adeguate risorse si deve perseguire la necessaria  geriatricizzazione del personale sanitario, che sarà  formato e aggiornato in ambienti idonei (setting) fra i quali anche le residenze sanitarie assistenziali (RSA). I corsi di laurea e di specializzazione delle scuole di medicina devono collaborare e partecipare modificando opportunamente i curricula formativi e anche la rete formativa.

Per quanto riguarda PROCESSI E PROCEDURE è necessario ricordare che esistono diversi setting curativi e assistenziali (cure primarie, cure intermedie e ospedali) dotati di servizi per gli anziani che operano con strumenti e obiettivi diversi. La Geriatria ha strumenti comuni per i tre setting: la valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) e la valutazione della fragilità.  La realizzazione dei processi e delle procedure ha costi variabili che possono essere ridotti; i Processi sono resi più efficienti con la telemedicina che è ancora poco utilizzata. Esistono modelli che organizzano le attività geriatriche dei servizi, le integrano e le coordinano con il coinvolgimento di altre discipline, soprattutto della riabilitazione. Fondamentale disporre di documentazione clinica idonea e facilmente disponibile come il Fascicolo sanitario elettronico (FSE) che può essere aggiornato inserendo fail geriatrici e la Cartella clinica informatizzata online, aggiornabile nel tempo e consultabile diffusamente su piattaforme ad hoc. L’ utilizzazione di sistemi informatici mobili e di strumenti indossabili dagli anziani sarà progressivamente inevitabile. La burocrazia rappresenta sempre un ostacolo ritardante le procedure: dovrà essere minimizzata. La disponibilità di  caregiver preparati ad individuare i problemi e a risolverli è di grande importanza anche loro necessitano di formazione adeguata.  Le cure domiciliari degli anziani e anche la valutazione degli utenti nella età presenile sono di grande rilevanza e indispensabili per mettere in atto interventi preventivi per ritardare la comparsa delle malattie croniche e dei loro effetti disabilitanti  (neurodegenerative e cardiovascolari in particolare). Esistono applicazioni per definire il grado di fragilità del paziente e per eseguire la VMD rapidamente – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140035/ – https://apps.apple.com/us/app/rga-clinic/id1557596095 – : i risultati saranno memorizzati  sul FSE e sulla cartella clinica informatizzata. Questi strumenti consentono di creare le necessarie banche dati per la ricerca clinica applicata, fondamentale in Geriatria.

Infine i RISULTATI : sono il prodotto delle attività citate; tradizionalmente sono poco considerati anche se forniscono indicazioni  per migliorare la qualità delle procedure e dei processi e per indirizzare con apprpriatezza l’ impiego delle risorse. Naturalmente la morbilità, la fragilità, la disabilità e la mortalità sono elementi importanti per valutare le prestazioni del servizio sanitario dedicato agli anziani così come il consumo di farmaci, le pratiche vaccinali, la durata della vita in salute. Anche la valutazione di  parametri che riguardano il vissuto del paziente come PROMs e PREMs – https://www.sigg.it/wp-content/uploads/2023/03/LA-QUALITA%E2%80%99-E-I-RISULTATI-DELLE-CURE-AGLI-ANZIANI.pdf – consentiranno di  modificare le modalità di esecuzione delle prestazioni e anche per individuare modelli  di cure più efficaci nella realtà.

La formazione dei futuri medici-chirurghi  competenti si gioverebbe della disponibilità di Tutor e Mentor.

Si veda:  TUTOR nel corso di laurea di medicina e chirurgia

I sintomi e gli esiti riferiti dai pazienti nel corso della vita e soprattutto in occasione di malattie e dei piani terapeutici adottati (patient-reported outcomes), sono una preziosa fonte di informazione in vari ambiti, dalla ricerca clinica alla gestione dell’assistenza sanitaria, oltre che per le attività regolatorie e decisionali sui nuovi trattamenti.

Negli ultimi anni, la crescente disponibilità di queste misure e la loro integrazione con altre banche dati ha facilitato notevolmente la loro diffusione, tanto che è ormai affermata la necessità di utilizzare questi indicatori, essendo i pazienti stessi osservatori privilegiati per comprendere i limiti e le risorse disponibili all’interno del percorso di assistenza e cura. Si può parla di una collaborazione diretta del pazienti (partecipazione) alle cure di cui non si può non tenere conto.

I PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) e la valutazione della qualità della vita (QoL) hanno l’obiettivo di fornire strumenti e metodologie per valorizzare e utilizzare al meglio questi dati che potrebbero essere raccolti su una pagina del fascicolo sanitario elettronico.  La qualità della vita è diversa evidentemente dalla qualità delle cure anche se le due entità si influenzano vicendevolmente: inoltre esse hanno a che fare con la dignità della persona  anziana e hanno punti di contatto con gli episodi di abuso  compresa la contenzione.

Il tema della qualità della vita è dolorosamente ignorato dalla sanità: quando si parla di qualità della vita, gli anziani, i loro caregiver e i loro medici devono tenere presente che le decisioni mediche variano da persona a persona e non dipendono esclusivamente dall’età. Durante queste discussioni, bisogna evitare un linguaggio e degli atteggiamenti, che indichino dei pregiudizi nei confronti degli anziani (discriminazione basata sull’età). Ad esempio, non bisogna presumere che una volta raggiunta una certa età un soggetto non debba più avere determinati tipi di assistenza medica o non possa partecipare ad alcune attività semplicemente a causa dell’età. La discriminazione basata sull’età può portare a un’assistenza eccessiva o insufficiente e influire negativamente sulla qualità della vita.

Si deve tener conto degli esiti riferiti dai pazienti (in presenza di malattie o di interventi chirurgici) nei contesti non solo di ricerca, ma anche di pratica clinica, e individua quali possibilità sono disponibili a questo scopo e come valutarne l’appropriatezza.  Anche SDA Bocconi ritiene rilevante questo settore da un punto di vista gestionale proponendo anche corsi online per apprendere l’ uso di questi strumenti che dovrebbero essere unificati per consentire il loro corretto uso nel settore della ricerca clinica applicata.    Si  veda :  https://www.sdabocconi.it/it/formazione-manageriale/i-prom-patient-reported-outcome-measures-e-la-valutazione-della-qualita-della-vita-272558 .

Esiste già una letteratura consistente che riguarda i PROM negli interventi di artroplastica del ginocchio e dell’ anca – Patient Reported Outcome Measures (PROMs) – NHS Digital.  La regione Toscana ha condotto ricerche in questo settore.

Molto seguito  in  alcune nazioni è il Patient centered outcomes research institute (PCORI): si presta a valutazioni di qualità anche comparative che servono a prendere le decisioni più motivate e anche ad ottimizzare l’utilizzazione delle risorse limitate economiche e tecniche. Si veda: https://www.pcori.org/topics/older-adults-health 

Una raccolta di contenuti sul tema :

https://www.janssenmedicalcloud.it/it-it/blog-jmc/PROMs-PREMs

(DA INTERNET)

E’ ben nota la valutazione multidimensionale geriatric (VMD) proposta da decenni dalla Geriatria ma solo sporadiamente utilizzata per realizzare la decantata continuità assistenziale dei pazienti anziani con problemi e bisogni. E’ disponibile il RGA o rapidi geritric assessment che ha anche una interessante applicazione gratuita utilizzabile con smartphone o tablet (richiede pochi minuti).

La formazione geriatrica dovrebbe avvalersi anche dei contenuti 5Ms qui indicati HIA_TipSheet_Geriatric_5Ms_19  utilizzabili diffuamente e con opportune modifiche riportabile anche sul fascicolo sanitario elettronico.

Il Decreto legge 506 è in via di definizione al Senato. Ci sono state anche le audizioni delle due società scientifiche geriatriche più rilevanti in Italia (SIGG e SIGOT).

Si considera non solo l’ assistenza degli anziani non-autosufficienti, ma si cerca di migliorare le procedure di cure che devono essere continue e realizzate con la partecipazione di personale sanitario competente.  Ci sono fondi del PNRR.

Vedi: https://www.senato.it/leg/19/BGT/Schede/FascicoloSchedeDDL/ebook/56516.pdf

L’ Italia inveccchia sempre più; sono oltre 4 milioni gli ultraottantenni e 20000 i centenari. La disabilità e la non-autosufficienza sono sempre di più un problema grave, sostenibile con difficiltà.

Mancano anche le competenze geriatriche, soprattutto a livello territoriale-domiciliare.

Si veda il contenuto del patto  per la non autosufficienza che ha anche l’ approvazione dell’attuale Governo. Ci sono risorse del PNRR.     https://www.pattononautosufficienza.it/

L’ invecchiamento della popolazione italiana dovrebbe preoccupare dal punto di vista sanitario e sociale. Apparentemente non è così: si pensa a curare e a custodire gli anziani non-autosufficienti e a potenziare i pronti soccorso ospedalieri. Basterà?

L’ ISTAT ha fornito diversi contributi su questi aspetti di bio-demografia.

Le cure e l’assistenza dell’ anziano con declino cognitivo a domicilio: quali soluzioni ?

Le cure e l’ assistenza degli anziani con demenza  a domicilio non trovano ancora soluzioni accettabili e collaudate in molti sistemi sanitari; in Italia è largamente affrontato con  le badanti, nonostante il Piano nazionale demenze – si veda per dettagli : https://www.salute.gov.it/portale/demenze/dettaglioContenutiDemenze.jsp?lingua=italiano&id=4231&area=demenze&menu=vuoto..

In Italia sono tre milioni le persone coinvolte nella cura di persone malate di Alzheimer, di cui il 70% sono donne. Prendersi cura in casa di una persona affetta da demenza è però complesso e il più delle volte i parenti e le badanti non sono preparati e competenti ad affrontare una malattia così difficile da gestire. In alcune zone d’Italia esistono i centri diurni, servizi molto utili alla gestione famigliare del paziente con demenza-https://www.sigg.it/assets/congressi/60-congresso-nazionale-sigg/slide/84_Biagini.pdf – https://www.sigg.it/assets/congressi/64-congresso-nazionale-sigg/slide/177_Fabbo.pdf .

In Francia sono attive da  anni Les équipes specialisées Alzheimer (ESA) con le caratteristiche qui riportate:  https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/preserver-son-autonomie-s-informer-et-anticiper/a-qui-s-adresser/les-equipes-specialisees-alzheimer-esa. Le equipe specializzate Alzheimer  non esistono in Italia; sicuramente potrebbero essere utili soprattutto se associate alle prestazioni di un caregiver interessato ed attento (familiare o badante) e a un medico di famiglia  che conosce, controlla e valuta nel tempo l’ emergenza di nuovi bisogni; oppure utilizzando in modo appropriato e adattato la telemedicina. Le  competenze  delle ESA sono complesse, richiedendo professionalità  varie anche per quanto riguarda il piano terapeutico.  L’ ESA francese è ben organizzata: se può beneficiare di 12 -15 distribuite su un periodo di 3 mesi durante l’anno; dopo un anno è possibile rinnovare la prescrizione.  Le équipe specializzate per l’Alzheimer sono annesse ai SSIAD (servizi di assistenza domiciliare). Si tratta di attività curativo-assistenziali che si svolgono  al domicilio del paziente.

In Italia è consolidata la terminologia “assistenza domiciliare integrata-ADI”, ma con questa procedura sono assistiti pochi pazienti anziani con demenza. Si veda: https://www.pattononautosufficienza.it/wp-content/uploads/2021/09/Allegato-tecnico-1.pdf ; è evidente che la competenza specifica dellefigure professionali coinvolte, è molto rilevante- https://demenze.regione.veneto.it/io-sono/infermiere.  Il PNRR-sanità, ancora da  attuare, ha l’obiettivo, entro il 2026, di assistere a casa il 10% della popolazione italiana over 65, ovvero almeno 800 mila persone in più. Oggi la media italiana è al 5%: il PNRR prevede un’ampia utilizzazione della telemedicina nelle cure territoriali.

Non sono noti i risultati ottenuti dalle ESA come costo/benefici e la qualità della vita dei pazienti; l’assistenza diretta a domicilio  è comunque  periodica  Anche gli effetti dei programmi di assistenza e cura sui caregiver e sulle badanti non sono oggetto di attenzioni adeguate; eventi di abuso del paziente demente (questo è un buon punto, di solito ignorato) sono raramente segnalati.

La telemedicina potrebbe teoricamente essere utile per affrontare i tanti problemi dell’ anziano con disturbi cognitivi e anche comportamentali a domicilio, con l’obiettivo di  non istituzionalizzarlo: conferisce  continuità agli interventi medico-infermieristici  che essendo saltuari, richiedono conferme cliniche tempestive nel tempo.

Il problema è come rendere le ESA (o altre attività simili) più efficaci utilizzando  al meglio le competenze mediche della equipe. Grande attenzione deve essere  riservata  alla comparsa di disturbi del comportamento (scala NPI-vedi allegato), all’ aumentare della gravità della malattia e al carico assistenziale di tipo infermieristico.  Sono raccomandate alcune scale come la CDR – https://www.demenzemedicinagenerale.net/images/test/CDR_Versione_Italiana_Traduzione_corretta_sulloriginale.pdf , la GDS – http://www.metodologieoperative.it/wp-content/uploads/2012/12/scala-di-Reisberg-GDS.pdf – e la FAST (indica la gravità clinica della demenza); si veda : https://www.luoghicura.it/wp-content/uploads/2008/12/2008_4_Galleazzi_et_al..pdf  e anche  https://www.compassus.com/sparkle-assets/documents/functional_assessment_staging_tool_fast_scale.pdf  ; rilevare precocemente i cambiamenti di stato  anche in forma di nuovi  problemi/bisogni del pazienti (nursing) serve anche a stabilire il setting più ideoneo per il paziente; la scala FAST può essere di aiuto anche nelle scelte terapeutiche anche farmacologiche (cure palliative?).

L’ ospedalizzazione è ritenuta largamente non appropriata per l’ anziano demente, anche se la comorbilità  ha un ruolo importante nella prognosi: la causa di morte più frequente nei pazienti con demenza grave è l’infezione delle vie respiratorie.

Per ridurre i ricoveri ospedalieri  ripetuti della popolazione anziana ( spesso ricoveri evitabili) si deve intervenire nei diversi setting curativo-assistenziali e soprattutto in quello ospedaliero; l’ ospedale può essere un setting poco appropriato per l’ anziano spesso disabile.

Si raccomanda l’ utilizzazione della  valutazione multidimensionale geriatrica (VMD)  che consente di individuare i bisogni dei pazienti anziani; questo comporta poi un care planning adeguato e  il supporto coordinato e integrato a domicilio che presuppongono servizi geriatrici molto carenti.

Quindi è richiesta collaborazione con le cure primarie e l’ esistenza di servizi geriatrici adeguati sul territorio. La telemedicina
potrebbe essere di aiuto. E’ raccomandabile che in futuro sia disponibile sul territorio anche in Italia una figura di medico geriatra esperto dei tanti problemi degli anziani; la rilevazione  dei bisogni degli anziani dovrebbe essere fatta in tutti i setting curativo-assistenziali e anche al pronto soccorso ospedaliero (Age Ageing 2017; 46: 360).

Anche l’ infermiere geriatra sarà di grande utilità.

Si veda: https://www.luoghicura.it/servizi/2019/03/oltre-la-cura-e-lassistenza-levoluzione-dei-bisogni-delle-famiglie-e-degli-anziani-rispetto-allinformazione-e-al-counselling/

La situazione sociale degli anziano in Italia è stata valutata dall’ ISTAT nel 2020 https://www.istat.it/it/files/2020/04/statisticatoday_ANZIANI.pdf; una nuova emergenza sociale si è diffusa silenziosamente nel nostro paese, rappresentata dalle persone anziane (over 74) che vivono sole: sono ben 2.5 milioni rappresentano il 4% circa della popolazione complessiva, ma il 40% delle persone oltre 74 anni di età.

La solitudine può essere oggettiva o soggettiva; nell’ anziano (ma non solo)  è una condizione complessa che merita attenzione anche da parte del medico e soprattutto del Geriatra. Per la sua elevata prevalenza si può affermare che è scarsamente considerata dai servizi sociali e anche dalla sanità., anche se  ampie prove dimostrano che la solitudine è un problema di salute pubblica che influenza salute sociale, mentale e fisica. Il Medico e l’ infermiere dovrebbero sempre chiedersi, soprattutto nel caso di un anziano autosufficiente: l’ anziano sta bene da solo?; la solitudine  è  condizione voluta e preferita? Oppure è una condizione che coesiste a  un cluster di sintomi come dolore, fatica, depressione, insonnia che molto spesso coesistono con la solitudine; il medico dovrà fare attenzione ai deficit degli organi di senso in particolare visus e udito; dovrà fare attenzione anche a non incorrere nella pratica frequente di trattare i singoli sintomi prima ricordati e dimenticare l’importanza dell’ intervento sociale come approccio necessario per risolvere i problemi della solitudine. Non si deve dimenticare che  la solitudine è spesso predittiva di outcome  negativi o avversi.

Si tratta di individuate e di pesare la solitudine; si utilizza questa semplice  Scala a 3 item : 1. Quante volte ti senti solo?; 2. Quante volte ti senti emarginato, lasciato in disparte?; 3. Quanto spesso ti

senti isolato dagli altri?  Le risposte saranno pesate sulle risposte : frequentemente, spesso, a volte, mai.  Si può così con un numero la situazione di solitudine (Loneliness scale, 3 items, UCL). Il punteggio può servire ad adeguare i servizi da attivare per lenire gli effetti negativi della solitudine.

Naturalmente trattandosi in genere di anziani autosufficienti fisicamente, si dovrà discutere con il paziente la situazione  e la necessità di individuare una soluzione sociale condivisa  come una nuova collocazione abitativa o una soluzione di aiuto personalizzato ai bisogni del paziente, la cui situazione economica dovrà essere considerata (ricordiamo la figura dell’ amministratore di sostegno).

Pertanto nel piano di cure individuali dell’ anziano, il Medico non può ignorare una probabile situazione di solitudine.  Ricordiamo che per invecchiare con successo è molto importante l’integrazione sociale che preserva le funzioni cognitive e permette  una migliore qualità di vita.

Spesso, col progredire dell’età, sia per gli eventi della vita (ad esempio la morte di un genitore o di un coniuge), sia per le modificazioni psicosociali, gli anziani si trovano a fronteggiare la progressiva diminuzione dei rapporti sociali. L’ isolamento fisico (aloneless) e i sentimenti di solitudine sono  due aspetti che non sono necessariamente coincidenti.