Quando la solitudine diventa un problema per l’ anziano ?

Il Medico di famiglia dovrebbe rilevarla utilizzando una semplice scala oppure il buon senso; al termine è riportata una  scala a 3 item. Anche i servizi sociali che conoscono la situazione dei cittadini che amministrano, dovrebbero segnalare ed affrontare la solitudine. La capacità di valutare il disagio da solitudine spesso soltanto interiore non sempre è  adeguata alla gravità del problema;  questo si propone con molteplici modalità e con significati clinici variabili : http://www.which.co.uk/elderly-care/your-relatives-needs/tackling-loneliness/386429-causes-of-loneliness-in-older-people; la solitudine è aggravata dalla assenza di speranza per il futuro ed è un fattore di rischio di depressione; non raramente si associa ad apatia ed è sicuramente un fattore di rischio per la salute complessiva e anche di demenza. Recentemente la solitudine è risultata positivamente associata  al “burden” di amiloide a livello della corteccia in soggetti anziani cognitivamente normali: si ipotizza così che la solitudine sia un sintomo rilevante per demenza nella fase preclinica – JAMA Psychiatry.2016;73:1230-1237. Si ritiene che le relazioni sociali abbiano implicazioni con lo stato di salute, ma in modo variabile; per questo la valutazione della solitudine con scale non sempre forniscono risultati univoci e utili ad affrontare situazioni correggibili con interventi mirati.

L’autonomia ed il funzionamento sociale di molti anziani sono ridotti al minimo anche perché  le relazioni interpersonali sono rese difficili dalle difficoltà comunicative legate all’invecchiamento cerebrale. Nessuno dovrebbe essere lasciato completamente solo a fronteggiare i problemi della vecchiaia e i bisogni conseguenti; la famiglia non sempre è efficace. La solitudine svuota il senso delle giornate – il potenziale “tempo libero” tende ad essere percepito come “vuoto” – innescando o alimentando disagio psicologico che può sfociare in ansia e depressione – http://www.nhs.uk/Livewell/women60-plus/Pages/Loneliness-in-older-people.aspx.

C’è chi propone campagne contro la solitudine degli anziani ed iniziative sociali  con l’ aiuto di  volontari – http://www.campaigntoendloneliness.org/loneliness-research/;   le conseguenze sul piano emozionale della solitudine sono molto importanti e fortemente stressogene.  Sarà un robot a risolvere alcune situazioni esistenziali sfavorevoli ? Le persone più anziane e più sole non sono certo agevolate dalla complessità anche burocratica del sistema sanitario e sociale; manca l’approccio personale e narrativo e il punto di riferimento certo e rassicurante. I Geriatri dovrebbero finalmente fare proposte a difesa degli anziani più in difficoltà anche perchè soli; attenzione va posta anche al rischio che gli interventi positivi nelle intenzioni inducano nella loro realizzazione  comportamenti abusivi nei confronti dell’ anziano solo.

Scala a 3 items che riguardano la vita normale, quotidiana..(Res Aging 2004; 26:655)

Quanto volte ti senti senza   compagnia?                     poche volte   qualche volta   spesso

Quante volte ti senti tagliato fuori, dimenticato?        poche volte  qualche volta    spesso

Quante volte ti senti isolato dagli altri?                         poche volte   qualche volta   spesso

                                                   Il punteggio    è  :                      1                     2                    3

Prescrivere le statine nell’ anziano ?

Nel Trial SPRINT i paziente arruolati > 65 anni  senza cardiovasculopaatia che assumevano statine  non ebbero outcome diversi rispetto a chi non le assumeva. Si conclude che non ci sono dati in base a questo dato di prescrivere  statine agli anziani con rischio coronarico intermedio (6-12%  10 anni) avendo come outcome la sopravvivenza. La stessa conclusione  per la stessa popolazione che presenta rischio coronarico a 10 anni più elevato.    R.

Questo risultato non conferma le conclusioni di altri Trials come  HOPE-3 e Jupiter.

Sarà importante conoscere in futuro i risultati del trial STAREE – statin in reducing events in the elderly –  https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02099123 – che ha l’ obiettivo di valutare se l’ atorvastatina 40 mg/die  prolunga la vita senza disabilità nei soggetti > 70 anni.

JAMA Intern Med 2018; 175: 560

Autorevole raccomandazione : ma la società attuale è inconsapevolmente ageista

La tecnologia può aiutare assai a contrastare la crescente solitudine degli anziani..

Queste sono proposte della British Geriatrics  Society (BGS).

Beyond text and images: Tackling loneliness with technology

Scienziato australiano di 104 anni

è stanco di vivere; usufruirà del suicidio assistito in Svizzera

Articolo completo

In Italia gli anziani più longevi d’Europa ma in salute sono i peggiori

La diminuzione prevista dei Medici di Medicina generale (tra 10 anni il 70% in pensione) non è affrontata con appropriatezza: la posizione professionale prevede una scuola triennale non gestita dalla Scuola di Medicina; inoltre la carriera di MMG  non è gratificante nemmeno economicamente rispetto alla normali scuole di specializzazione.

Mancano iniziative per rendere europeo il modello di formazione che dovrebbe tener conto dell’ invecchiamento della popolazione. Ci si chiede se la carenza di MMG possa essere affrontata con appropriatezza aumentando il numero degli specializzati in Geriatria.

https://catalyst.nejm.org/need-more-geriatricians-primary-care/

La diagnosi di depressione fa parte della pratica geriatrica. Anche se Google propone un possibile screening online (BMJ 2017; 358: j4144  doi:10.1136/bmj.j4144), l’ utilizzazione di un test rapido entra nella visita medica geriatrica.

La depressione “sottosoglia” è la depressione nella forma lieve; la diagnosi di pone se sono presenti 2 o più dei seguenti sintomi, in un periodo di due settimane: • Umore depresso • Alterazioni cognitive • Insonnia notturna • Difficoltà a prendere decisioni • Perdita di interessi e/o piacere • Alterazioni del comportamento alimentare • Sintomi fisici • Alterazioni del comportamento sessuale.

Non deve essere confusa con la tristezza. Per questo è necessario fare riferimento a scale diagnostiche validate. Il colloquio anamnestico è molto importante: la riduzione del supporto sociale per lutto famigliare, pensionamento, cambio di abitazione, sono fattori di rischio da valutare attentamente; anche l’ insonnia può essere un segno di depressione e richiede attenzione anche per il possibile impiego di farmaci. Gli eventi stressanti devono essere rilevati durante l’ anamnesi così come la presenza di malattie (cancro, ictus, diabete, cardiopatia ischemica, scompenso, ipotiroidismo, carenza di vitamina B12 e acido folico), politerapia (in particolare clonidina, beta bloccanti, tranquillanti, calcio antagonisti, ipnotici, antiparkinsoniani), dolore cronico, lutto recente. Anche gli anziani non sempre rispondono positivamente ai farmaci antidepressivi; questi sono efficaci solo se assunti a lungo (1 anno); i SRRI  possono facilitare le  cadute. Attenzione alla politerapia (> 5 farmaci) che si associa a cadute, effetti avversi, declino funzionale, Farmaci che si associano a depressione sono gli ACE inibitori, i corticosteroidi, gli ipolipemizzanti. Le benzodiazepine non sono efficaci come antidepressivi: riducono le performance cognitive. La risposta ai farmaci antidepressivi varia: nel 30% dei trattati c’è remissione; nei non rispondenti si può ricorrere a farmaci come il litio ; gli anziani residenti in struttura rispondono poco ai farmaci antidepressivi; questi non sono efficaci se coesiste compromissione neurocognitiva: in questi casi sono utili gli interventi psicosociali come la terapia comportamentale, la musicoterapia e l’ educazione dell’eventuale caregiver. La terapia antidepressiva invece migliora le prestazioni cognitive se la situazione è dovuta a pseudodemenza. I farmaci antidepressivi e gli interventi psicologici mostrano una discreta efficacia anche nella popolazione anziana. Gli interventi che aumentano la partecipazione e il coinvolgimento sociale del malato riducono i sintomi depressivi; anche la partecipazione ad attività di volontariato e di studio sono benefiche. Un problema fondamentale è la frequente mancata diagnosi di depressione, più volte ricordata. Come semplice screening ambulatoriale o a domicilio si possono porre due semplici domande (PHQ-2 – Patient Health Questionnaire).

Nelle ultime 2 settimane quante volte sei stato coinvolto nei seguenti problemi ?

1. scarso interesse o piacere a fare le cose 0 – 1- 2 -3
2. sentirsi giù, depresso o senza speranza : 0-1-2-3

Come calcolare ?: 0.mai; 1. diversi giorni; 2. più della metà del tempo; 3. praticamente ogni giorno

Il punteggio varia da 0 a 6. Il cut-off di 2 da una buona sensibilità, quello di 4 una buona specificità

Intrinsic Capacity (IC) o capacità intrinseca fa riferimento a tutte le capacità mentali e fisiche di cui la persona dispone nel corso di tutta la sua vita. Si fa riferimento anche  alle relazioni della salute con i fattori ambientali e sociali. La figura propone schematicamente il range della IC  durante la  vita  che tende a ridursi in modo variabile  verso l’ età più avanzata. E’ a disposizione anche una riserva funzionale ed anatomica che conferisce resilienza con variabile  possibilità di recupero. La conservazione di capacità fisiche e mentali è notevole; in molti ultra80enni  sono simili a quelle di soggetti molto più giovani : ciò indica  che l’ età cronologica è inadeguata come indicatore di  rischio di eventi negativi per la salute e l’ autosufficienza.

La variabilità della IC residua comporta  differenze nelle manifestazioni  attribuibili all’ invecchiamento o alle malattie corniche ad esso attribuibili. Il declino della IC può avvenire anche in assenza di malattie croniche diagnosticate. Stili di vita, traumi, eventi , ma anche interventi sociali e sanitari in diversi punti del corso della vita possono influenzare grandemente la traiettoria  della IC.  Un grande problema da affrontare e da risolvere è come e quando intervenire per influenzare positivamente la IC.

La fragilità termine molto utilizzato in clinica  – anche se non ha ancora un codice ICD-9-CM – fa riferimento alle variazioni fisiologiche age-related che inducono   declino delle funzioni  che poi concorrono alla compromissione della IC.

E’ certo che la difficoltà a svolgere senza aiuti le attività della vita quotidiana (ADL) è un indicatore della significativa perdita di IC .  I Geriatri intervengono di solito quando si sono già perdute ADL: allora si procede con la valutazione multidimensionale geriatrica o  VMD che consente anche decisioni terapeutiche di qualità rispetto alla usual care e permette  di realizzare concretamente  la continuità delle cure.   Ma le indicazioni della WHO per realizzare l’ healthy ageing  ampliano assai le competenze e gli obiettivi della Geriatria e della Gerontologia; è inevitabile che tante discipline biologiche, chirurgiche e mediche debbano subire un processo di  geriatricizzazione;  in particolare le cure primarie dovrebbero agire con competenze specifiche per valutare la IC dei soggetti  che via via invecchiano: è indispensabile l’ utilizzazione di tecnologie informatiche, del fascicolo sanitario elettronico e della cartella clinica informatizzata che dovrà contenere anche la VMD; la raccolta di big data è fondamentale per la ricerca in questo specifico settore. Quindi non solo attenzione  alla fragilità e alle cure assistenziali, ma anche  alla fasi intermedie della vita (midlife)  dove non pochi soggetti manifestano problemi di IC.

Un approccio olistico durante tutta la vita  può  realizzare il WHO Model of healthy  ageing – http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186463/9789240694811_eng.pdf;jsessionid=BC18B47D672F4065E146E430A68AA03A?sequence=1 ; si tratta cioè di intervenire anche nelle fasi della vita in cui non sono ancora evidenti malattie, ma caratterizzate da capacità funzionali declinanti che sono da misurare nel tempo magari con la collaborazione dello stesso paziente utilizzando strumenti indossabili che misurano il cammino, la frequenza cardiaca, il sonno, memorizzano il peso corporeo, la pressione arteriosa, ecc.  Si tratta evidentemente di sottopopolazioni che attualmente sfuggono alle attenzioni del servizio sanitario.  Si dovrebbe così disporre delle traiettorie funzionali della popolazione che invecchia con modalità da stabilire (fascicolo sanitario elettronico),  magari utilizzando metodologie e tecnologie ancora inconsuete, ma sicuramente disponibili. Rimane un problema fondamentale: chi valorizzerà questo progetto organizzativo  sanitario  nella nostra realtà  fieramente ageista ? I Geriatri dovrebbero  mettere a punto un protocollo per verificare nei soggetti che invecchiano la comparsa  di elementi che identificano la possibile variabile compromissione della IC; di grande rilevanza  sarebbe un programma per mantenere il più a lungo possibile una buona  IC. Si deve tener conto diversi elementi menzionati : essi  sono ben noti ai geriatri, ma spesso ignorati  dalle cure primarie ; essi  consentono di  costruire per ogni soggetto traiettorie funzionali e cognitive che servono ad  intraprendere con tempestività  interventi preventivi che riguardano anche le malattie acute e croniche.