Il deterioramento cognitivo in età avanzata può essere causato da una o più malattie neurodegenerative o da malattie cerebrovascolari, in varie combinazioni. I biomarcatori presenti nei fluidi e le tecnologie di neuroimaging stanno trasformando la diagnosi del deterioramento cognitivo; manca ancora il consenso sul loro uso appropriato nella pratica clinica. Per mettere ordine nella utilizzazione  dei biomarcatori nella   diagnosi del declino  cognitivo in età avanzata, una task force multidisciplinare europea, guidata da G. Frisoni, ha proposto un algoritmo per ottimizzare l’utilizzo dei biomarcatori in presenza di particolari presentazioni cliniche. L’algoritmo è un flusso di lavoro razionale per guidare i medici nella identificazione delle presentazioni cliniche più comuni del declino cognitivo fino alle cause più probabili; prevede 4 punti decisionali che richiedono anche un giudizio clinico esperto.

Il processo di valutazione inizia con la definizione di una diagnosi provvisoria di deterioramento cognitivo (onda 0) e anche la stima della gravità del deterioramento: è il primo punto decisionale. Il medico deve valutare se il paziente è in grado di condurre una vita indipendente e, in caso contrario, in che misura le sue attività della vita quotidiana sono compromesse. L’indagine sul deterioramento cognitivo e sul funzionamento quotidiano richiede quasi sempre l’uso di accertamenti time-consuming riguardanti lo stato mentale e anche interviste ad amici e parenti. Sono disponibili linee guida per la diagnosi di demenza, ma il mancato o ritardato riconoscimento del deterioramento cognitivo è comune nelle cure primarie. Se il deterioramento cognitivo è riconosciuto, ma di entità discutibile, i test neuropsicologici sarebbero utili perché le valutazioni cognitive spesso non sono in grado di distinguere gli individui non cognitivamente compromessi da quelli con deterioramento. Se il deterioramento cognitivo è stato confermato durante l’ondata 0, sono eseguite valutazioni di routine di solito  accessibili nell’ambito delle cure primarie (ondata 1), come gli accertamenti di laboratorio per malattie sistemiche, neuroimaging strutturale (MRI o TC) e più raramente, un EEG . Questi test facilitano l’identificazione di quei biomarcatori che potrebbero chiarire le cause del deterioramento cognitivo.

Per adeguarsi alle procedure normalmente utilizzate come pattern diagnostici nella pratica clinica, la task force propone  una designazione sindromica intermedia basata sulle valutazioni cliniche nella fase 0 e sui test neuropsicologici e sugli studi di laboratorio nella fase 1. Le competenze di un medico esperto sono necessarie a livello questa seconda decisione che richiede  molteplici fonti di informazione,  per proporre una sindrome clinica provvisoria con anche un’ipotesi causale provvisoria: questa  porterà alla scelta dei biomarcatori per ulteriori indagini.    Una volta proposte la  sindrome clinica provvisoria e l’ipotesi causale provvisoria, il processo diagnostico della task force raggiunge un terzo punto decisionale. Il medico deve decidere se sono necessarie maggiori informazioni per stabilire con maggiore certezza quale sia la causa sottostante o, in alternativa, se le caratteristiche clinicamente evidenti sono sufficientemente chiarite per guidare l’approccio terapeutico e gestionale.

Le ondate 2 e 3 dell’algoritmo proposto dalla task force utilizzano studi di imaging  o esami del liquido cerebrospinale che sono probabilmente disponibili solo agli specialisti del settore. Sulla base della totalità della presentazione clinica e dei dati dei biomarcatori raccolti nelle onde 1, 2 e 3, al quarto punto decisionale si giunge alla diagnosi causale. La task force si concentra sulle complessità dei biomarcatori delle ondate 2 e 3 perché, anche tra gli specialisti nella cura della demenza, la conoscenza sui vantaggi e sui limiti dei biomarcatori si è evoluta rapidamente. L’approccio integrato dei biomarcatori clinici alla diagnosi dei disturbi cognitivi in ​​età avanzata, in tutta la sua complessità, rappresenta un contributo importante, ma è solo all’inizio. Le conoscenze sulle capacità diagnostiche dei biomarcatori, in particolare di quelli plasmatici, stanno aumentando a un ritmo vertiginoso; alcune delle raccomandazioni della task force saranno presto sostituite da nuove informazioni. La preoccupazione di chi ha scritto l’ editoriale  non riguarda l’algoritmo e i suoi dettagli, ma piuttosto il numero modesto di medici con  le competenze necessarie per esprimere i giusti giudizi che precedono la determinazione dei biomarcatori da utilizzare . Anche se si spera che i medici di base abbiano sufficienti conoscenze per stabilire una diagnosi provvisoria di deterioramento cognitivo già nell’ondata 0, sembrano necessarie competenze specialistiche per i punti decisionali successivi (cioè, onde 1-3). Uno degli avvertimenti contenuti nelle raccomandazioni della task force è che la loro utilizzazione  richiede un elevato livello di competenza, che probabilmente si trova solo tra gli specialisti nella cura della demenza. Tuttavia, questo requisito non è facilmente raggiungibile perché in tutta Europa, o negli Stati Uniti o in Canada, ci sono pochi medici con la formazione necessaria nella cura della demenza. Negli Stati Uniti, le richieste di trattamento dovute alla recente disponibilità di Lecanemab peseranno sullo scarso accesso alle cure diagnostiche consultive per la demenza. Intanto l’acume clinico continuerà ad essere estremamente rilevante per diagnosticare e gestire i pazienti con problemi cognitivi.

Lancet Neurology  2024; 23: 312

Si veda anche:  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2310168?query=featured_home .

Si consiglia la visione di : https://www.rainews.it/rubriche/tg2medicina33/video/2024/02/Tg2-Medicina-33-del-15022024-f6cb8e77-839d-4881-b37d-8ec693934f05.html

La visita geriatrica deve prevedere attenzioni per le componenti sociali ed organizzative della salutedell’ anziano. In questo modo si ridurranno le componenti ageistiche della visita medico delpaziente anziano.

Si veda:  SIGG SSDOH

La richiesta di innovazione e sviluppo delle cure primarie  utilizzando anche le tecnologie di comunicazione e la telemedicina è forte, ma la realizzazione di cambiamenti utili a migliorare l’ efficienza e la qualità di questo settore fondamentale della sanità pubblica  sembra lontana. Non mancano esempi extranazionali imitabili. L’ riorganizzazione delle cure territoriali per ora e siamo nel 2023, sembra lenta;  è difficile introdurre idee innovatrici: prevalgono elenchi e percentuali, carenze di personale, notizie ripetute sull’ affollamento dei servizi e le liste di attesa insopportabili, mancano risorse. I pronti soccorso degli ospedali  sono i servizi preferiti dagli utenti della sanità in caso di necessità: si tratta di un punto di riferimento unico e pertanto molto  affollato; l’ accesso ai pronti soccorso è spesso auto prescritto dal cittadino (codici bianchi). La descritta disponibilità delle case della salute o di comunità non ha per ora cambiato il trend: la loro apertura non è quella proclamata di 24 ore su 24: la giustificazione è la carenza di personale medico e infermieristico presente ormai da diversi anni. Complessivamente la qualità delle cure e dell’ assistenza nei setting extraospedalieri sembra modesta e inadeguata ai problemi che affliggono i cittadini.

Il risultato persistente è la difficoltà dell’ utente anche anziano di avere delle risposte agevoli ai suoi problemi insorti da poco oppure, più frequentemente, presenti cronicamente, a volte complicati da menomazioni e disabilità di variabile gravità.  L’ accreditamento dei servizi sanitari a disposizione dovrebbe essere in grado di precisare i punti deboli da migliorare con provvedimenti ad hoc.

Le soluzioni non sono facili anche perché il sistema è gravato da una burocrazia autoreferenziale che continua ad essere dominante e vincente. L’ insegnamento delle cure primarie dovrebbe avvenire in ambiente qualificato e non insistere su percorsi che già hanno dimostrato la loro modesta efficienza. Si veda come esempio formativo: https://www.phc.ox.ac.uk/study/undergraduate .

Alcuni importanti ospedali non italiani si sono dotati di Primary Care Center e di Primary centered medical homes attivi sul territorio come modello di cure primarie funzionanti ed efficaci. Si veda come esempio: https://www.brighamandwomens.org/primary-care-center   e   https://allgemeinmedizin.charite.de/en/institute/ .

La loro attività si qualifica utilizzando ampiamente  la comunicazione compresa la telemedicina e  la integrazione delle attività di vari servizi e competenze ; inoltre monitorizza i risultati ottenuti. Le tecnologie  consentono il rapido accesso alle competenze mediche richieste dal caso clinico singolo consentendo  così l’ integrazione delle cure del paziente.

I problemi burocratici sindacali e anche di legislazione sanitaria connessi a queste iniziative sono sicuramente  complessi, ma forse vale la pena di affrontarli anche perché sembrano migliorativi tenendo conto anche degli obiettivi di un azienda ospedaliera fortemente coinvolta nella formazioni di personale sanitario con diverse qualifiche e anche specializzato.  In Italia non esiste purtroppo la cartella clinica informatizzata la cui utilizzazione diffusa consentirebbe di creare banche dati fondamentali non solo per la doverosa ricerca clinica applicata, ma anche per fornire valutazioni  sui risultati e costi/benefici delle procedure attuate nella casistica considerata.

Si potrebbe nelle singole sedi universitarie con  corso di laurea di medicina e chirurgia  attivare un centro didattico di cure primarie in una casa della salute o di comunità già esistente: un laboratorio didattico formativo. Gli obiettivi sono molteplici:

1. Primary care anche per la ricerca, la formazione dei medici e degli infermieri dei corsi di laurea;
2. Sarà la sede dove si insegna anche praticamente la telemedicina: il centro sarà dotato di strumentazione idonea anche agli obiettivi didattici e formativi. Il Centro didattico farà riferimento al Fascicolo sanitario elettronico nella nuova edizione modificata.
3. Il centro didattico opererà su una coorte di utenti di varia età, concordata con i Medici di famiglia interessati e con il servizio demografico della AUSL. La collaborazione del Dipartimento di cure primarie è fondamentale.
4. Sono coinvolti i corsi di laurea di Medicina e chirurgia, Infermieristica, Fisioterapisti, ……… Si pensi anche alle attività professionalizzanti dei corsi di laurea che qui potrebbero svolgersi per affinare le competenze.
5. Sono coinvolte le scuole di specializzazione dell’ area medica, Ginecologia e Ostetricia, Pediatria, Cardiologia…..
6. Si potrà operare un confronto a distanza (ricerca) sui risultati ottenuti in un certo periodo sulla coorte afferente al Centro didattico e su un gruppo di controllo da individuare.
7. Il problema dell’ età degli utenti : i grandi anziani(> 85 anni) hanno beneficio da cure ambulatoriali ? Ci sono alcune evidenze che il day hospital attivo e multidisciplinare potrebbe essere vantaggioso per gli anziani fragili.

Chi scrive è consapevole delle difficoltà che si incontrerebbero nella realizzazione di questo semplice e qualificato progetto per migliorare la qualità e l’efficacia delle cure primarie e anche il loro insegnamento  in quanto settore fondamentale della sanità.

La Geriatria in una società che invecchia – anche secondo Google Bard (AI)

La Geriatria è una specialità medica che si occupa della salute e del benessere degli anziani. In una società che invecchia, come quella attuale, la geriatria svolge un ruolo fondamentale nel garantire una corretta assistenza sanitaria agli anziani.

Con l’aumento della speranza di vita e il calo della natalità, la popolazione mondiale sta invecchiando rapidamente con problemi importanti a livello sociale e sanitario (biodemografia). Di conseguenza, ci sono sempre più anziani che necessitano di attenzioni sociosanitarie e cure mediche specializzate. La Geriatria si occupa di fornire servizi sanitari specifici per le esigenze degli anziani, che spesso sono diverse da quelle dei pazienti più giovani.

La geriatria si occupa di una vasta gamma di problemi di salute che possono colpire gli anziani, come le malattie croniche, la demenza, l’osteoporosi, le cadute e le sindromi geriatriche. Gli specialisti in geriatria lavorano in equipe multidisciplinari, che includono medici, infermieri, fisioterapisti, terapisti occupazionali, assistenti sociali e altri professionisti sanitari, per garantire cure complete e personalizzate per gli anziani.

In una società che invecchia, la geriatria svolge un ruolo chiave nel promuovere la salute e il benessere degli anziani. Questa specialità medica si concentra sull’ottimizzazione delle funzioni cognitive, fisiche e psicologiche degli anziani, al fine di migliorare la loro qualità di vita e promuovere l’autonomia. Si veda:  https://hlms.co/ .

La geriatria si occupa anche della gestione dei farmaci negli anziani notoriamente più sensibili agli effetti collaterali e alle interazioni farmacologiche. Gli specialisti in geriatria lavorano per garantire che gli anziani ricevano i farmaci appropriati e che vengano monitorati attentamente per prevenire problemi legati all’uso dei farmaci: cercano di realizzare un ponderato deprescribing.

Inoltre, la Geriatria si occupa anche delle cure  palliative e della gestione del dolore negli anziani, che spesso hanno malattie croniche e possono soffrire di dolore cronico. Gli specialisti in geriatria operano per alleviare il dolore e migliorare la qualità di vita degli anziani in fase terminale applicando con appropriatezza le cure palliative. .

In conclusione, la geriatria svolge un ruolo fondamentale in una società che invecchia. Questa specialità medica si occupa della salute e del benessere degli anziani, fornendo cure specifiche per le loro esigenze. Con l’aumento della popolazione anziana, la geriatria diventa sempre più importante per garantire una cura adeguata e personalizzata agli anziani. La vita media delle popolazione è notevolmente aumentata negli ultimi decenni proponendo problemi non solo sanitari, ma anche sociali ed economici (sostenibiità della spesa pensionistica e anche sanitaria). La Geriatria è sempre più impegnata a prolungare gli anni di vita vissuta in salute (healthspan): propone in varie sedi la medicina della longevità https://www.thelancet.com/journals/lanhl/article/PIIS2666-7568(21)00024-6/fulltext che prevede interventi preventivi e di precisione da attuare durante tutto il corso della vita e soprattutto negli anni della vita media.

Riguarda l’ insegnamento, ma anche l’ aggiornamento in Geriatria e Gerontologia soprattutto nei corsi laurea delle scuole di medicina delle Università italiane; i contenuti dei programmi dovrebbero essere aggiornati considerando la progressiva geriatricizzazione della sanità.

Si veda.  Manuale modifiche

Le metodologie indolori di neurostimolazione con onde elettromagnetiche (TMS-transcranial magnetic stimulation) , ma anche con corrente elettrica alternata o continua,  hanno un notevole valore scientifico  con risultati clinici non trascurabili  https://www.annualreviews.org/doi/abs/10.1146/annurev-med-060619-022857; in Italia queste metodologie sono ancora poco utilizzate. La strumentazione necessaria è proposta da alcune aziende sanitarie : per esempio https://www.geasoluzioni.it/ . Diversi filmati ne  illustrano le modalità di uso: https://www.youtube.com/watch?v=G9VA51RKWp0&ab_channel=NeurophysiologyLab .

Vedi:  SIGG_TESTO_SALVIOLI TMS luglio 23

Terapia NAD + nei disturbi degenerativi legati all’età: un’analisi beneficio/rischio.

Exp Gerontol    2020 aprile;132:110831.

La nicotinammide adenina dinucleotide (NAD+) è un nucleotide piridinico essenziale presente in tutte le cellule viventi. Il NAD+ agisce come un importante cofattore e substrato per molti processi biologici tra cui la produzione di energia, la riparazione del DNA, l’espressione genica, la segnalazione di messaggeri secondari dipendenti dal calcio e diversi ruoli immunoregolatori. La sintesi de novo di NAD+ dipende principalmente dalla via della chinurenina (KP), sebbene il NAD+ possa anche essere riciclato da acido nicotinico (NA), nicotinamide (NAM) e nicotinamide riboside (NR). È stato riportato che i livelli di NAD+ diminuiscono durante l’invecchiamento e le malattie legate all’età. Studi recenti hanno dimostrato che l’innalzamento dei livelli intracellulari di NAD+ rappresenta una promettente strategia terapeutica per le malattie degenerative associate all’età in generale e per prolungare la durata della vita nei modelli di piccoli animali. È stata intrapresa una revisione sistematica della letteratura disponibile su Medline, Embase e Pubmed per valutare i potenziali benefici per la salute e/o la longevità dovuti all’aumento dei livelli di NAD+. Sono stati identificati un totale di 1545 articoli e 147 articoli (113 preclinici e 34 clinici) hanno soddisfatto i criteri di inclusione. La maggior parte degli studi ha indicato che i precursori NAD+ NAM, NR, nicotinamide mononucleotide (NMN) e, in misura minore, NAD+ e NADH hanno avuto un esito favorevole su diversi disturbi legati all’età associati all’accumulo di stress ossidativo cronico, infiammazione e compromissione della funzione mitocondriale. Sebbene questi composti presentino un profilo di tossicità acuta limitato, le prove sono ancora piuttosto limitate e gli studi clinici a lungo termine sull’uomo sono ancora nascenti nella letteratura attuale. I potenziali rischi nell’innalzare i livelli di NAD+ in vari disturbi clinici utilizzando i precursori NAD+ includono l’accumulo di putativi metaboliti tossici, la tumorigenesi e la promozione della senescenza cellulare. Pertanto, il metabolismo NAD+ rappresenta un obiettivo promettente e sono necessari ulteriori studi per ricapitolare i benefici preclinici negli studi clinici sull’uomo.

E’ da considerare con maggiore attenzione che non ci sono ancora prove scientifiche sufficienti per dimostrare che il NAD+ giovi agli anziani. Tuttavia, ci sono alcune prove preliminari che suggeriscono che il NAD+ potrebbe avere alcuni benefici per la salute degli anziani, come migliorare la funzione cognitiva, la funzione muscolare e la salute della pelle. Sono necessarie ulteriori ricerche per confermare questi risultati

La Regione Emilia-Romagna ha deciso l’ attivazione delle CAU (Centri di assistenza e urgenza) sul territorio: l’ obiettivo è rendere più efficaci le cure e l’ assistenza territoriale riducendo anche gli accessi dei codici bianchi e verdi ai pronti soccorso. L’ attività delle CAU prevedono l’ utilizzazione della telemedicina.

Sarebbe auspicabile il coinvolgimento  dei corsi di laurea di Medicina e Chirurgia, delle scuole di spcializzazione mediche e chirurgiche e anche dei corsi di laurea in Infermieristica.

I dettagli in : https://salute.regione.emilia-romagna.it/notizie/regione/2023/giugno/accordo-tra-regione-e-sindacati-dei-medici-di-medicina-generale-centri-di-assistenza-e-urgenza.

Le performance delle cure geriatriche soprattutto nei setting extraospedalieri potrebbe migliorare uniformando con appropriatezza le metodologie operative delle strutture e servizi compresi nella rete formativa della scuola di specializzazione di Geriatria. Vedi l’ allegato che segue………….

SCD sigg 28